建立适应新形势的糖尿病管理模式

糖尿病（DM）是一组与胰岛素功能缺陷或胰岛素分泌绝对或相对不足有关的慢性代谢性疾病。它已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一，其慢性并发症是早期死亡和残疾的主要原因。规范社区糖尿病患者的管理和预防。提高糖尿病控制率，降低残疾率，提高患者的健康水平和生活质量。

1社区管理。

糖尿病社区管理是近年来兴起的一种医疗管理模式。是在各级政府的支持下，社区卫生服务机构和综合医院的共同参与下，形成了糖尿病社区综合防治模式。这种管理模式改变了以往单一药物治疗的概念，对提高居民的整体健康水平和控制糖尿病和并发症的发生和发展具有重要意义。

1.1建立社区糖尿病患者档案：社区医生和护士为社区居民建立健康档案，详细记录患者的一般情况、家庭史、生活习惯、体检、发病时间、联系方式、治疗，特别是血（尿）糖、药物、过敏史、并发症和治疗、健康指导和跟踪访问记录等，数据输入微机，实施计算机动态管理。社区医生需要充分掌握每个患者的情况和问题，为定制有针对性的治疗和健康教育计划提供依据。健康档案的建立有助于提高DM患者的自我保健意识，缓解他们的病情，并节省患者的部分费用[1]。完整的健康档案可以提高社区卫生的管理效率。

1.2.成立以社区卫生服务站、社区全科医生、护士、居委会干部、志愿者为载体的干预小组，开展社区糖尿病三级预防，建立随访制度，定期进入患者用药、用药类型、血糖测试时间、血压、体重、腰围、臀围、临床表现、眼底检查时间、体育活动、活动时间、饮食随访。为每个糖尿病患者制定个性化的干预计划。在随访过程中，注意观察患者的病情发展和药物治疗的副作用，发现异常情况，及时警告患者，督促患者到医院进一步治疗，直到病情好转。在社区实施连续的糖尿病患者随访管理，可以促进患者对糖尿病相关知识的理解，提高患者的自我管理意识，提高糖尿病患者的医疗行为，有效控制血糖，减缓并发症的发生，提高患者的生活质量。

1.3建立适应新形势的糖尿病管理模式——环形模式。在新形势下，糖尿病的社区管理要求每个糖尿病患者在得知自己患有糖尿病时，在生理、心理和社会方面得到医生的关注，在长期疾病控制过程中得到医生的帮助，解决自己的心理和生理问题。建立环形糖尿病管理模式是满足社区卫生服务向更具内涵的糖尿病管理模式。体现全科医学生物心理社会综合模式，适合当前医疗卫生服务供求关系，体现以人为本的发展理念。

医生为糖尿病患者提供全过程的心理管理，对糖尿病患者的负面情绪、焦虑、抑郁等进行相关诊断和治疗，引导患者合理饮食，进行适当的体育锻炼，帮助患者与其他糖尿病患者沟通，得到其他患者的支持和鼓励，获得心理融合，找到相互监督锻炼的合作伙伴，正确处理与家庭和其他社会群体的关系，使患者处于良好的社会氛围中，得到家庭和社会的帮助。

1.4建立社区和综合医院双向转诊网络。综合医院内分泌专家负责社区医生糖尿病管理的标准化培训，咨询社区血糖控制不理想的患者，指导社区医生对糖尿病患者的综合管理。